高額な医療費がかかったとき

窓口負担が一定額を超えた場合は、申請により超えた分の払い戻しが受けられます。払い戻しを受けることにより医療費の負担は一定の限度内ですみます。

※「限度額適用認定証」を提出することで窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。

窓口負担が一定額を超えたときの払い戻し

高額療養費

被保険者・被扶養者が支払った窓口負担が一定の額（自己負担限度額）を超えたときには、申請により超えた額の払い戻しを受けられます。

高額療養費の算定

高額療養費の算定は（1）各診療月ごと、（2）1人ごと、（3）各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。

高額療養費の自己負担限度額

  1. 単独で受けられるとき
    同じ医療機関での1人・1ヵ月の窓口負担額が、表1の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。
  2. 世帯合算で受けられるとき
    同じ世帯で1ヵ月に21,000円以上の窓口負担額が2件以上ある場合は、合計して表1の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。
  3. 多数該当で受けられるとき
    同じ世帯で、直近12ヵ月間に高額療養費が支給された月数が3ヵ月以上になった場合は、4ヵ月目からは、表1の［ ］内の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます（多数該当）。

表1　自己負担限度額

■70歳未満
所得区分 自己負担限度額（月単位）
標準報酬月額 83万円以上 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％［多数該当：140,100円］
標準報酬月額 53万円～79万円 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％［多数該当：93,000円］
標準報酬月額 28万円～50万円 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％［多数該当：44,400円］
標準報酬月額 26万円以下 57,600円［多数該当：44,400円］
低所得者（住民税非課税） 35,400円［多数該当：24,600円］
■70歳〜74歳
所得区分 自己負担限度額（月単位）
外来
（個人ごと）		 外来・入院を合計
（世帯ごと）
標準報酬月額83万円以上 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％
［多数該当：140,100円］
標準報酬月額53万円〜79万円 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％
［多数該当：93,000円］
標準報酬月額28万円〜50万円 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％
［多数該当：44,400円］
一般
(標準報酬月額26万円以下)		 18,000円
年間上限〔14万4,000円〕		 57,600円
［多数該当：44,400円］
低所得者
（住民税非課税）		 II 8,000円 24,600円
I
(年金収入
80万円以下等)		 15,000円

※所得区分が一般で年間上限を超えたときは申請により、超えた額が払い戻されます。

一部負担還元金・家族療養費付加金・合算高額療養費付加金

被保険者、被扶養者ともに、同一医療機関で同一月に払った一部負担金が40,000円以上の場合、次の計算式により算出した金額が支給されます。

（例）1ヵ月（同一月）50,000円の一部負担金を支払った場合

一部負担金 控除額 支給率
（ 50,000円 － 25,000円 ） × 0.3 ＝ 7,500円

＊他の法令の規定により、国又は地方公共団体の負担で療養費の支給又は、療養があったときは、その額を付加給付算出額から控除する。

※当組合に一部負担還元金・家族療養費付加金・合算高額療養費付加金請求書を提出