給付関係

下記の申請用紙等はダウンロードして印刷していただけます。プリンターで出力してご使用ください。
エクセルファイルで色刷りのものは、モノクロ印刷で結構です。

No	届出申請用紙	備考
1	療養費支給申請書
2	高額療養費支給申請書
3	一部負担還元金請求書・家族療養付加金請求書・合算高額療養費付加金請求書
4	傷病手当金請求書	（A3サイズに拡大コピーしてご使用ください）
5	出産手当金請求書	（A3サイズに拡大コピーしてご使用ください）
6	出産育児一時金請求書
7	出産育児一時金請求書（受取代理制度用）
8	埋葬料(費)請求書
9	限度額適用認定証交付申請書
10	限度額適用・標準負担額減額認定申請書（市町村民税非課税者用）

※上記以外の書類は電話でお取り寄せ願います。

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