適用関係

下記の届出用紙等はダウンロードして印刷していただけます。プリンターで出力してご使用ください。
エクセルファイルで色刷りのものは、モノクロ印刷で結構です。

No 届出申請用紙 PDF EXCEL 備考
1 被保険者資格取得届   PDF Excel
2 被保険者資格喪失届  PDF Excel
3 被扶養者(異動)届  PDF Excel
4 配偶者現況書 PDF Excel
5 扶養理由書 PDF Excel
6 収支報告書 PDF Excel
7 資格確認書(再)交付申請書 PDF Excel
8 資格情報のお知らせ再交付申請書 PDF Excel
9 マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除の申請書 PDF Word
10 被保険者氏名変更(訂正)届 PDF Excel
11 被保険者証・資格確認書添付不能(紛失)届 PDF Excel
12 介護保険適用除外該当・非該当届 PDF Excel
13 高齢受給者証再交付申請書 PDF Excel
14 証明願 PDF Excel
15 住所変更届 PDF Excel
16 任意継続被保険者資格取得申請書・誓約書 PDF Excel
17 任意継続被扶養者(異動)届 PDF Excel
18 任意継続扶養理由書 PDF Excel

※上記以外の書類は電話でお取り寄せ願います。

Get Adobe Reader PDFファイルの閲覧には、「Adobe Reader」が必要です。
上の「Get Adobe Reader」のボタンから、無料でダウンロードできます。
エクセルファイルの場合、ファイルを「名前を付けて保存」してご利用ください。